In questa serie di articoli verrà descritto il processo di svezzamento dalla cannula tracheale in ambito riabilitativo neurologico. Un processo multidisciplinare nel quale gli infermieri fanno sicuramente parte dei protagonisti.
In dettaglio qui ci si occuperà di descrivere questo processo nei pazienti che hanno subito un danno cerebrale di origine vascolare o traumatica, a cui è stata praticata una tracheotomia (e non tracheostomia!) e ai quali è stata inserita una cannula tracheale cuffiata non fenestrata con controcannula al fine di garantire la protezione delle vie aeree. Si tratta di pazienti che hanno mantenuto la capacità di respiro spontanea e che hanno o meno un difetto della deglutizione (disfagia).
L’obiettivo è appunto la ripresa in sicurezza del respiro spontaneo attraverso le vie aeree superiori, la ripresa della fonazione e dell’alimentazione per bocca senza complicazioni.
Gli argomenti verranno trattati in un’ottica non troppo teorica, ma piuttosto vicina alla pratica clinica, ritenendo responsabile ciascun professionista per gli approfondimenti teorici del caso:
- La cannula tracheale
- Il materiale
- L’aspirazione delle secrezioni bronchiali
- Igiene del cavo orale
- Il primo scuffiaggio della cannula
- La valutazione della disfagia tramite la FEES ed dilatazione dei tempi di scuffiaggio
- Emergenze: Rimozione accidentale della cannula tracheale
- Lo svezzamento dalla cannula tracheale
Per iniziare cerco di chiarire un po’ le idee riportando alcune definizioni:
TRACHEOTOMIA: Apertura chirurgica temporanea anteriore della cute e della trachea. Per mantenere la pervietà delle vie aeree è necessario l’inserimento della cannula, altrimenti i tessuti collassano impedendo la respirazione.
TRACHEOSTOMIA: Abboccamento della trachea alla cute. Ha carattere permanente.
CANNULA TRACHEALE NON FENESTRATA CUFFIATA CON CONTROCANNULA
Le cannule tracheali sono molte e diverse per materiali, lunghezza ed altre caratteristiche. Qui descrivo le parti costituenti una cannula tracheale non fenestrata, cuffiata con controcannula.
FLANGIA
La flangia impedisce alla cannula tracheale di rientrare o fuoriuscire dallo stoma permettendone la fissazione con un collarino legato alle sue estremità. Sulla flangia è possibile leggere le caratteristiche della cannula come il diametro interno ed esterno e talvolta la lunghezza.
CANNULA ESTERNA
Le cannule come anticipato sono di diverse marche, materiali (materiale plastico o metallico), lunghezze e caratteristiche (fenestrate/non fenestrate, con o senza cuffia, con possibilità di aspirazione nel sottoglottide).
Nell’articolo viene considerata una cannula tracheale non fenestrata, ossia sprovvista di apertura per la fonazione, provvista di cuffia con controcannula.
Le cannule sono provviste di un mandrino che ne permette l’inserimento più agevolato attraverso lo stoma al momento del primo inserimento, per il cambio periodico con uno stesso modello di cannula o il cambio del tipo di cannula a seconda delle esigenze mutate del paziente.
CONTROCANNULA e RACCORDO
La controcannula agevola il management quotidiano della cannula poiché può essere facilmente sfilata e cambiata al fine di mantenere pulita la via aerea artificiale e prevenire la sua ostruzione.
Il raccordo può essere parte anche della cannula esterna o come nel caso affrontato qui parte della controcannula. Il raccordo ha una misura standard che permette di connettere filtri HME, valvole fonatorie, raccordi per la ventilazione.
CUFFIA
La cuffia permette l’ancoraggio della cannula tracheale all’interno della trachea. La cuffia costituisce una protezione contro l’aspirazione seppur non completa. È opportuno perciò tenere costantemente monitorato il paziente ed individuare precocemente eventuali segni di complicanze.
La cuffia viene gonfiata attraverso un manometro alla pressione non superiore di 25 cmH2O (pressione capillare) . Una pressione superiore può portare al danneggiamento delle pareti tracheali con possibili ulcere, sanguinamenti, fistole. La pressione della cuffia va regolarmente controllata attraverso il manometro manuale o apparecchi elettronici che la mantengono stabile ed è utile procedere al periodico sgonfiamento della cuffia per alleviare la trachea. La tecnica di sgonfiaggio, il monitoraggio del paziente e la prevezione delle complicanze dovute all’aspirazione verranno descritte in seguito e costituiranno la base per lo svezzamento.
PALLONCINO DI CONTROLLO CON VALVOLA A MOLLA
Ogni cuffia è collegata ad un palloncino esterno di controllo provvisto di valvola che permette il gonfiaggio e sgonfiaggio della cannula e il controllo della pressione.
Alla cannula tracheale sono correlati altri presidi che concorrono alla sua gestione quotidiana e indispensabili anche per iniziare lo svezzamento del paziente da essa.
FILTRO HME (Heat and Moisture Exchanger) o NASO ARTIFICIALE
Il filtro HME chiamato anche “naso artificiale” sostituisce la funzione del naso per quanto riguarda il filtraggio e l’umidificazione dell’aria inspirata, nonché fornisce una resistenza come nella normale inspirazione ed espirazione che permettere di mantenere l’apertura degli alveoli polmonari. Anche se non contaminati visibilmente da secrezioni è necessario cambiare i “nasi artificiali” regolarmente in quanto sede di possibile crescita batterica.
CATETERI PER ASPIRAZIONE
Sono più lunghi della lunghezza della cannula e vanno perciò inseriti con attenzione. Vengono collegati ad un aspiratore che attraverso il vuoto permette di allontanare le secrezioni che ostruiscono le vie aeree. L’aspirazione può dimostrarsi dannosa in quanto se non correttamente eseguita può ledere le pareti tracheali aumentando la produzione di secreto, dolore e se il catetere è inserito molto in basso, più della lunghezza della cannula sino alla carena può portare alla stimolazione del nervo vago con innesco del riflesso della tosse ed alterazioni pericolose della frequenza e del ritmo cardiaco.
VALVOLA FONATORIA
la valvola fonatoria è costituita da una membrana chiamata diaframma, che permette l’inspirazione tramite la cannula, ma non l’espirazione, che deve avvenire fisiologicamente per le vie aeree superiori. Con questo meccanismo il paziente può iniziare a riabituarsi a respirare fisiologicamente ed è resa possibile la fonazione in quanto l’aria espirata viene reindirizzata attraverso le corde vocali. La cannula tracheale durante l’utilizzo della valvola fonatoria deve essere scuffiata. La somministrazione di ossigeno può essere comunque garantita attraverso raccordi inclusi o aggiuntivi della valvola fonatoria.
TAPPO
Il tappo permette la completa ripresa della respirazione fisiologica. L’aria inspirata ed espirata attraversa le vie aeree superiori ed inferiori ed il contrario. La fonazione è garantita. La cannula è scuffiata. Il tappo costituisce l’ultimo passo prima dello svezzamento completo.
Nel prossimo articolo verrà affrontato il tema dell’aspirazione tracheale.
Per la bibliografia:
Hans Schwegler, Trachealkanülen Management, 2°Auflage 2017, Schulz-Kirchner Verlag
Quesiti Clinico-Assistenziali – Anno 8 n^3, Febbraio 2017
Ale.Nursingblog 